女性および高齢者の脂質異常症

脂質異常症

血液中の脂質として検査されているものは、総コレステロール、HDLコレステロール、LDLコレステロール、中性脂肪の4つです。LDLコレステロールが高い、HDLコレステロールが低い、中性脂肪が高い、のいずれか一つでもあれば、脂質異常症と診断します。この中で、動脈硬化性疾患(狭心症、心筋梗塞、脳梗塞など)と最も関係が深いのは、LDLコレステロールです。実際に、薬でLDLコレステロールを下げることで、動脈硬化性疾患のリスクを低下させることが実証されています。

女性の脂質異常症

脂質代謝には性差があり、女性では閉経後に大きな変化を認めます。女性の総コレステロール値、LDLコレステロール値は50歳以前では男性と比較して低いですが、50歳以降は急速に上昇して男性よりも高くなります(図1)。閉経後の日本人女性の約半数で総コレステロール値が基準値の上限である220mg/Hgを超えます。中性脂肪も50歳代までは男性の方が圧倒的に高いですが、女性では30歳代で上昇し始め、60歳代では性差がなくなります。HDLコレステロール値は女性が高値で推移しますが、50歳代以降では女性のHDLコレステロール値が低下し性差がなくなります。脂質異常症は動脈硬化のリスクファクターの一つですが、女性においては内因性の女性ホルモンであるエストロゲンが動脈硬化に対して保護的に働くため、閉経前の動脈硬化は非常に少ないです。アメリカで行われた大規模臨床研究では、動脈硬化性疾患の発症は男女とも経年的に増加しますが、50歳以下では男性は女性の3~4倍リスクが高いという結果が得られています。50歳以降になると、急速に女性の頻度が増加し、70歳代ではほとんど男女変わらなくなるのは、閉経頃からの高LDLコレステロール血症の増加、内臓脂肪蓄積型肥満を基盤としたメタボリックシンドロームの増加が大きく関与すると考えられています(図2)。このような閉経に影響される脂質値の変動や心血管疾患の発症率の増加から、日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年度版」(1)は閉経(60歳以上の女性)を1つのリスクファクターとしており、閉経後の女性は男性と同じように脂質異常症を動脈硬化のリスクファクターと考えなければなりません。

図1 血清脂質の加齢変化

  • TC (mg/dl)
  • LDL-C (mg/dl)
  • HDL-C (mg/dl)
  • TG (mg/dl)
図2 年齢別に見た肥満者(BMI>25)の割合
年齢別に見た肥満者(BMI>25)の割合

高齢者の脂質異常症

男女ともに、75歳以上の後期高齢者の高LDLコレステロール血症管理に関しては、まだ十分なエビデンスがあるとはいえず、はっきりとした治療指針はありません。「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年度版」においても、65歳以上の前期高齢者においては一般成人と同様に扱われますが、後期高齢者においては高LDLコレステロール血症と動脈硬化性疾患の発症との関係が弱いため、「その治療に関する意義は明らかでなく主治医の判断で個々の患者に対応する」とされています。

閉経後女性の脂質異常症の治療

脂質異常症の治療では、食事療法が基本です。家族性高コレステロール血症などの特殊な病型を除けば、食事療法で十分な改善が得られることも多いです。閉経後女性では肥満が増えていることからも、摂取エネルギーの適正化を図ることが重要となります。また、閉経後女性の肥満や運動不足が増えていることからも、運動習慣を日々の生活に取り入れることが望ましいです。運動は消費エネルギーの増大と代謝改善を通じて、脂質異常症、肥満、糖代謝異常などのメタボリックシンドロームの予防ならびに治療効果が大きいです。3カ月以上たっても効果が認められない場合は薬物療法を考慮します。脂質異常症のタイプにもよりますが、多くは、動脈硬化予防効果の強いエビデンスがあるHMG-CoA還元酵素阻害剤(スタチン)が薬剤の第一選択となります。

高齢者の脂質異常症の治療

高齢者では、理想の体重は若い人よりも高めです。高齢者では、少し太っているくらいの方が、死亡率が低くなることが知られています。免疫力が高くなったり、骨も丈夫になるからです。また、高齢者では、一般的に食事量が少ないため、厳しい食事療法は栄養状態を悪くしてしまうため注意する必要があります。また、運動療法についても、ひざや腰の痛みを抱えていることがあり、それらの悪化を招くこともあるため、それぞれに適した運動を行います。スタチンは高齢者において新たな糖尿病発症を増加させるため、注意して使用する必要があります(2)。スタチンで不十分な場合では、コレステロール吸収阻害薬や陰イオン交換樹脂などを必要に応じて併用、あるいは単独で使用します。75歳以上の後期高齢者の脂質異常症管理については、動脈硬化性疾患を起こしたことのない患者に関しては、前述したとおりまだ明確なエビデンスはなく、それぞれの患者の病態を十分検討して、主治医の判断で柔軟に対応することが勧められています。

1: 日本動脈硬化学会編:動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版、杏林社、2012
2: 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015」